SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DI
UNIT RAWAT JALAN ( URJ / IRJ ) DAN UNIT RAWAT INAP ( URI )
A. SISTEM DOKUMENTASI RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai
laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai
pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap bagian
akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang
berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Tujuan Pencatatan
v Untuk
menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat,
sehingga dapat mencegah tumpah tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan / asuhan kebidanan.
v Sebagai
sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
v Sebagai
bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung
gugat.
v Sebagai
sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
v Sebagai
dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan
sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga
berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan dan
pasien rawat dibedakan menjadi dua , yaitu : pasien yang dapat menunggu dan
pasien yang segera ditolong. Pasien yang dapat menunggu mendapatkan pelayanan
adalah berobat jalan yang datang dengan perjanjian dan pasien yang datang tidak
dalam keadaan gawat.
Menurut kedatanaganya pasien dapat dibedakan
menjadi dua, yaitu pasien baru dan pasien lama. Pasien baru adalah pasien yang
baru pertama kali datang kerumah sakit untuk keperluan pengobatan. Pasien lama
adalah pasien yang sebelumnay pernah datang kerumah sakit dapat terjadi karena
: dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit. Dikirim oleh rumah sakit
lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainya atau kemauan sendiri.
Prosedur
penerimaan pasien rawat jalan :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diterima
ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan
data identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga), hasil
pemeriksaan (fisik, laboratorium, pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan
pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya
1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
Setelah pasien mendapatkan
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada mungkin beberapa kelanjutanya, antara
lain :
1. Pasien
boleh langsung pulang
2. Pasien
diminta datang kembali. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
3. Pasien
dirujuk atau dikirim kerumah sakit lain.
4. Pasien
harus dirawat ( menjalani rawat inap)
2) Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang
datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti kunjungan sebelumnya. Pasien lama datang ketempat
penerimaan pasien yang telah ditentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat
dibedakan :
1. Pasien
yang datang dengan perjanjian
2. Pasien
yang datang dengan tidak dengan perjanjian
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat
penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan
lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya. Berbeda dengan
prodesur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat ditolong
terlebih dahulu. Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien gawat darurat,
antara lain :
1. Pasien
bisa langsung pulang
2. Pasien
dirujuk dan dikirim ke rumah sakit lain
3. Pasien
harus dirawat ( menjalani rawat inap )
B. SISTEM DOKUMENTASI RAWAT INAP
Cara pelaporannya
- Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi Bidan
- Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.
- Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis.
- Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.
Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan,
misalnya :
- Laporan shif / giliran jaga
Laporan ini biasanya dibuat dan disampaikan pada
setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan
pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima
obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat
juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.
- Laporan harian
Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan
seterusnya.
- Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.
Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan
mengenai ketenagaan, logistik, keuangan dan macam-macam laporan statistik dari
pelayanan kebidanan misalnya kelahran, lahir mati, abortus dan macam-macam
komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD.
ICD ( International
Classification of diseases ), yaitu :
Suatu sistem untuk memberi kode yang kompleks
berdasarkan pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit ( sophisticated
medical diagnosis-related grouping ) yang ada di AS.
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi
menjadi 3 kelompok, yaitu pasien tidak urgen, pasien urgen tetapi tidak darurat
dan pasien gawat darurat. Pada pasien yang tidak uregen, penundaan perawatan
pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya. Pasien yang urgen tapi gawat
darurat dapat dimasukan kedalam daftar tunggu. Pasien emergency atau gawat
darurat, harus langsung/diprioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap,
antara lain : semua pasien yang menderita gejala macam penyakit, diterima di
sentral opname pada waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat; Diagnosis
medis harus tercantum, dalam surat permintaan dirawat; Sedapat mungkin
menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan; Pasien dapat diterima
untuk menjalani rawat inap, apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh
dokter poliklinik/unit gawat darurat.
Prosedur
penerimaan pasien rawat inap
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak
darurat.
1. Pasien sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat.
2. Setiap saat pasien atau keluarganya dapat
menanyakan pada central opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3. Apabila ruangan sudah tersedia, maka : pasien
bisa segera mendaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)
4. Pada saat mendaftar, pasien akan mendapatkan penjelasan
mengenai kapan dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta
tarif-tarifnya dan peraturan pasien rawat inap.
5. Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas
pasien dirawat. Kartu identitas pasien dirawat minimal berisi nama lengkap
pasien, jenis kelamin pasien, nomor rekam medis, nama ruangan dan kelas,
diagnosis awal (diagnosis kerja), serta nama dokter yang mengirim.
6. Apabila pasien pernah berobat kepoliklinik atau
pernah dirawat di TPPRI akan menghubungi bagian rekam medik untuk menerima nomor
catatan medis.
7. Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi
petugas keuangan untuk menyelesaikan keuangan untuk menyelesaikan pembayaran
uang muka.
8. Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka
pasien diantar keruangan petugas.
b. Pasien gawat darurat
1.
Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan
membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa keruangan perawatan
atau keruangan penampungan sementara
2.
Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai,
petugas sentral opname mendatangi pasien/ keluarganya untuk memastikan
identitas selengkapnya.
3.
Sentral opname mengecek data identitas kebagian
rekam medis untuk menegtahui apakah pasien pernah dirawat/ berobat kerumah
sakit.
4.
Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawat maka
rekam mediknya segera dikirim keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
5.
Bagi pasien yang
belum pernah dirawat atau berobat kerumah sakit maka diberi nomor rekam
medic.
6.
Petugas sentral opname harus selalu
memberitahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur
diruang perawatan.
Setelah tiba diruang perawatan, pasien rawat inap
intensif/gawat darurat diterima oleh petugas dan diberikan tanda pengenal.
Petugas segera menambah fomulir-fomulir yang diperlukan untuk keperluan
pencatatan. Selama perawatan petugas mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai pasien tiba diruangan sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi
kelancaran penerima pasien rawat inap, adalah : petugas yang competen, cara
penerima yang tegas dan jelas, ruang kerja yang menyenangkan dan lokasi penerimaan
pasien yang tepat.
Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap ,
antara lain. :
1.
Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab
sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasiyang berkenaan dengan
diterimanya pasien dirumah sakit.
2.
Bagian penerimaan pasien harus segera
memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung
3.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apakah pasien meninggalkan rumah sakit
4.
Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah
tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia dirumah sakit.
5.
Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam
harus disimpan oleh setiap bagian selama pasien dirawat
6.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap
petugas yang bekerja dalam penerimaan dan pemulangan pasien.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar