Model Pendokumentasian

CONTOH DOKUMENTASI POR

Nama Pasien                           :           Bayi N

No. Registrasi                          :           097

Hari dan Tangal Masuk          :           Selasa/15 Januari 2013

Pukul                                       :           20.00 WIB

Bayi N, 2 tahun, laki-laki, masuk kamar Meranti dengan diagnose os Febris. Datang ditemani kedua orangtuanya. Os dalam keadaan demam tinggi, keadaan tubuh lemah, suhu 38,7°C, pols 98x/I, RR 30 x/i.

            Diagnosa Febris, pasang infuse RL 36 tts/I (Micro), kompres dahi, leher dan ketiak os. Observasi tanda vital tiap satu jam sekali. Os sudah mulai membaik.

Tanda Tangan

Perawat

CONTOH DOKUMENTASI SOR

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan Perkembangan
17 Januari 2013	16.00 WIB	P	Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah. TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i, temp: 36,4°C. Tanda Tangan Perawat
		D	Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,  direncanakan untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6, Asam Folat, Vitamin C. Tanda Tangan Dokter
		F	kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum obat sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada perubahan Tanda Tangan Perawat
		G	Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah Tanda Tangan Ahli Gizi

                                                                                                                                          

CONTOH DOKUMENTASI CBE

Nama Pasien                   : Bayi A

No. Registrasi                  : 08

Hari dan Tanggal masuk         : Jum’at/7 Januari 2013

Waktu pulang                   : pukul 15.00 Wib

                  Bayi A umur 5 bulan, perempuan, masuk tanggal 7 januari 2013. Datang dengan keadaan lemah, lemas, menangis terus dan tidak mau minum ASI.  TTV: Temp: 37°C, pols : 102 x/i, RR: 32X/i.

                  Diagnosa keperawatan Dehidrasi , dilakukan pemasangan infuse, keadaan pasien sejak pemasangan infuse cairan tubuh belum mencukupi kebutuhan cairan tubuh, pasien tidak  mau minum Asi tetapi sedikit. Pagi dr. F memeriksa keadaan tempat pemasangan infus dan infus sudah bisa dilepas karena keadaan pasien sudah mulai membaik. Pasien sudah mau minum ASI. Sejak itu volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada ibu pasien agar memberikan ASI sesuai dengan kebutuhan bayi. Pulang dengan tanda vital suhu 36,8°c. nadi 100 x/i. pernapasan 30 x/i.

Tanda Tangan

Perawat